Regelversorgung bei Zahnersatz

Regelversorgung beim ZahnersatzIn Deutschland leisten alle gesetzlichen Krankenkassen bei Zahnersatz nach einem seit 2005 bestehenden Festzuschuss-System. Der Zahnarzt ist aufgrund dieses Systems dazu verpflichtet, bei jeder Behandlung mit Zahnersatz den jeweiligen vorgegebenen Befund zu ermitteln und diesen in einen Heil- und Kostenplan einzutragen. Dieser wird der Kasse zur Prüfung vorgelegt. Für den jeweiligen Befund erhält der Kassenversicherte einen Festzuschuss, der durch ein regelmäßig geführtes Bonusheft erhöht werden kann. Der Festzuschuss beträgt 50 – 65% der Kosten der Regelversorgung. Die Regelversorgung unterliegt dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Dieses besagt: Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Will der Patient eine anspruchsvollere Versorgung, sind die zusätzlichen Kosten selbst zu tragen.

Versorgung, die über die Regelversorgung hinaus geht
Kommen zur Regelversorgung noch private Kosten hinzu, spricht man von einer gleichartigen Versorgung. Handelt es sich um eine Versorgung, die keinerlei Maßnahmen der Regelversorgung enthält, spricht man von andersartiger Versorgung. Vorteil dieses Systems ist eindeutig, dass der Kassenversicherte bei jedem Befund einen festen Satz erhält und mit dem Zahnarzt dennoch besprechen kann, welche Art der Behandlung gewünscht wird.

Gleichartige Versorgung
Von gleichartiger Versorgung wird dann gesprochen, wenn eine Behandlung zwar Regelleistungen der Kasse enthält, diese aber durch private Leistungen ergänzt wird. Der Patient wählt also eine Versorgung, die höherwertig ist als die Regelversorgung. Der Festzuschuss der Kasse wird gewährleistet. Alle Kosten, die darüber hinaus gehen, hat der Patient selbst zu tragen.

Beispiel:
Wenn ein Patient eine Krone benötigt, dann ist eine metallische Ausführung die Regelversorgung. Wünscht der Patient eine Verblendung in Zahnfarbe auf diese Metallkrone, so sind diese zusätzlichen Kosten auch selbst zu bezahlen.

Abgrenzung zur andersartigen Versorgung
Bei einer andersartigen Versorgung wählt der Patient eine Versorgung, welche von der Regelversorgung komplett abweicht. Beispiel – die Regelversorgung stellt eine herausnehmbare Prothese dar, es werden aber stattdessen Implantate gesetzt.

Erstattung der Kosten für höherwertigen Zahnersatz
Die reine Regelversorgung ist tatsächlich eher selten. Meist entscheiden sich Patienten für eine höherwertige Versorgung. Ist die Behandlung an sich grundsätzlich medizinisch notwendig, springt eine gute Zahnzusatzversicherung für die höheren Kosten, meist bis zu einem bestimmten Prozentsatz, ein. Dabei ist es bei privaten Zahnzusatzversicherungen unerheblich, ob es sich um gleichartige oder andersartige Versorgung handelt. Entscheidend ist, welche Leistungen bedingungsgemäß im Tarif enthalten sind und zudem ist die korrekte Abrechnung der Behandlung über die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) wichtig.

Über HJM Finanz- und Versicherungsmakler

HJM Finanz- und Versicherungsmakler
Hans-Jürgen Müller – beruflicher Werdegang: Steuerfachgehilfe, Bilanzbuchhalter (IHK), Ausbildungslehrgang zum Steuerberater, Fachberater der Finanzdienstleistungen (IHK), Unternehmensberater. Seit 1988 tätig als Finanz- und Versicherungsmakler. Erlaubnis nach § 34c Abs.1 GewO Stadt Kerpen (Immobilien, Darlehensvermittlung, Finanzierung) Erlaubnis nach § 34d Abs.1 GewO IHK-Köln (Versicherungsmakler) Erlaubnis nach § 34f Abs.1 GewO IHK-Köln (Finanzanlagenvermittler)

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